近期，国家医保局专项飞行检查组对海南省部分定点零售药店开展了专项飞检，针对专项飞检组移交的问题线索，海南全省各级医保部门，依法依规对涉事机构和相关责任人员进行严肃处置。为强化警示教育，海南省医保局将两起典型案例予以公布。

　　案例一：2026年5月21日，海口市医保部门根据国家医保基金飞行检查组移交问题线索，对海南千方大药房连锁经营有限公司天鹅湾分店医保基金使用、协议履约及内部管理等情况开展专项核查。经查，该门店存在拒不履行医保服务协议有关约定、内控管理全面失守等多项违法违规行为：一是无证执业、冒名审方。该门店原执业药师已于2025年10月17日离职并注销执业注册证，丧失合法执业资质。门店在长期无在岗合规执业药师、不具备处方药销售资质的情况下，持续冒用已离职且资质注销的执业药师名义违规销售医保处方药品，造成医保基金流失重大风险。二是视频监控系统运维和数据保存不符合协议要求。该门店未严格落实医保视频监控管理要求，监控设备故障损坏后，既不按规定报备，也不及时维修更换，无法提供医保监管要求的6个月完整监控留存数据，导致门店医保购药、处方开具、人员在岗等关键经营行为全程无法追溯，刻意规避、阻碍医保监管核查工作。三是工作人员医保履职能力缺失。检查期间，该门店在岗工作人员普遍不掌握医保法律法规、不熟悉医保经办操作流程，无法依规提供标准化、规范化医保定点服务，定点药店履职能力严重不达标。四是药品质量管理存在漏洞。货架过期失效药品未及时清理下架，在售中药饮片生产厂家信息不全、来源不明。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条、第五十九条之规定，海口市医保部门依法依规作出如下处理决定：一是解除该药店医保定点服务协议，取消医保定点资格；二是约谈连锁企业总部负责人，压实企业医保基金使用主体责任，责令对旗下全部门店开展全覆盖自查自纠，全面排查整治管理漏洞；三是将该门店无证执业、冒名审方、销售过期药品等问题线索，依法移送行业主管部门进一步调查处理，并依规对相关责任人员予以医保支付资格记分等处理。

　　案例二：2026年5月24日，国家医保局专项飞行检查组对海南省临高县振德堂十明药房进行了突击检查，发现该药店存在多项严重违法违规行为：一是违规销售“回流药”，现场检查发现店内摆放的部分药品在本店或者省外其他机构存在销售记录，且无法提供购进发票及随货同行单。二是未按要求采集、核验、上传医保药品追溯码；三是将医保处方药“安宫牛黄丸”串换为非处方药“阿胶”进行销售，并使用参保人医保个人账户完成结算；四是执业药师长期不在店内履行审方职责，涉嫌违规“挂证”。根据国家医保基金飞行检查组移交问题线索，临高县医保局于次日对该药店上述违法违规行为进行了核实确认，依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条、第五十九条之规定，依法依规作出如下处理决定：一是解除该药店医保定点服务协议，取消医保定点资格；二是责令该药店退回串换结算涉及的违规医保基金830元；三是按照定点医药机构相关人员医保支付资格管理相关规定，对药店主要负责人和两名执业药师一次性记12分、终止医保支付资格处理；四是将执业药师违规“挂证”、药品来源不明等问题线索，依法移送行业主管部门进一步调查处理。

　　案例警示：以上两起典型案例，暴露出部分定点零售药店法治意识淡薄、主体责任悬空、内部管理混乱等突出问题，违规情节典型、警示意义深刻。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人均不得触碰、逾越法律法规和协议约定底线。全省各定点零售药店要以案为鉴、举一反三，切实绷紧合规经营之弦，全面落实医保基金使用主体责任，健全内部管理制度，规范处方开具、药品销售、台账管理和监控运维全流程行为，常态化开展自查自纠、堵塞管理漏洞。医保部门将持续保持基金监管高压态势，坚持“零容忍、严查处、常曝光”，综合运用解约退出、基金追回、违约金追缴、支付资格记分、线索移送联合惩戒等手段，严厉打击各类医保基金使用违法违规行为，持续净化医药服务市场环境，坚决守护全省医保基金安全规范运行。