为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下统称《条例》），国家医保局发布了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下统称《细则》），并于2026年4月1日起实施。本期将为大家梳理《细则》中认定的各类违法违规行为情形，可千万要牢记。

  一、与定点医药机构相关规定

  定点医药机构认定为“拒不配合调查”

  （一）拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；

  （二）阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；

  （三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；

  （四）拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；

  （五）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

  （六）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；

  （七）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

  （八）其他拒不配合调查的情形。

  定点医药机构认定为“诱导/协助他人冒名或者虚假就医、购药”

  （一）通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使、引导他人冒名或者虚假就医、购药。

  （二）明知他人以骗取医保基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药。

  定点医药机构认定为“其他骗取医疗保障基金支出的行为”

  （一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

  （二）将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

  （三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

  （四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

  （五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

  定点医药机构认定为“以骗取医疗保障基金为目的”

  存在《条例》第三十八条（详见【基金监管微课堂】第2期）规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的。

  定点医药机构认定为按病种付费下的违规行为

  除《条例》第三十八条（详见【基金监管微课堂】第2期）第一项至第六项外，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于《条例》第三十八条第七项规定情形。

  二、与个人相关规定

  个人认定为“拒不配合调查”

  （一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；

  （二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；

  （三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；

  （四）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

  （五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；

  （六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

  （七）其他拒不配合调查的情形。

  个人认定为“重复享受医疗保障待遇”

  （一）参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；

  （二）或将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。（参保人员享受待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险支付或第三人负担，在获得支付后主动或经催告退回医保基金的除外。）

  个人认定为“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”

  参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的。个人认定为“存在以骗取医疗保障基金为目的”

  (一)凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的;

  (二)故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的;

  (三)在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的;

  (四)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的;

  (五)将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的;

  (六)提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的;

  （七）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的；

  （八）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

  三、法律责任

  《细则》体现了处罚与教育相结合的原则

  不予处罚：违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

  首违可不罚：2年内初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至5年，法律另有规定的除外。

  明确了涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关的12类严重行为：

  （一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；

  （二）组织倒卖、转卖医保药品的；

  （三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；

  （四）组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；

  （五）与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；

  （六）协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人言等方式掩盖他人违法行为的；

  （七）协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；

  （八）以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务的；

  （九）隐藏、转移、变卖或者毁损依法封存的财物的；

  （十）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；

  （十一）明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；

  （十二）其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。