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海南城乡参保人员这些病门诊治疗可报销

2017-04-13 09:23   来源: 南海网
中国网事

    4月11日,是世界帕金森病日。患有帕金森病的符阿公,在海南医学院第一附属医院找专家就诊后,开了600元的治疗药物,除去门诊特殊疾病报销的500元,他自己只需支付100元。

  帕金森病一种常见的神经系统变性疾病,属于我省门诊特殊疾病范畴。符阿公是一名退休人员,并缴纳了城镇从业人员基本医疗保险。在医院门诊治疗或取药,每月定额补助500元。

  那么,我省有哪些疾病在门诊治疗可以报销,申请需要符合哪些条件呢?那些符合条件的患者,但未提出相应申请,未经审核批准的,不能享受门诊治疗报销。因此,南国都市报记者对相应的报销政策进行了梳理,以为大家看病提供一些借鉴和帮助。

  门诊治疗可报销人群分三大类:

  城镇从业人员24种 城镇居民30种 农村居民25种

  门诊治疗可报销的疾病,即我省相关政策规定的门诊特殊疾病,是指那些需要长期在门诊治疗(坚持吃药治疗)的慢性或重症疾病。比如高血压、糖尿病、帕金森病、器官移植后等疾病。

  门诊特殊疾病患者必须购买了相应的基本医疗保险,即在基本医疗保险统筹基金支付范围内。如果不购买相应的基本医疗保险,就享受不到。

  4月12日,南国都市报记者从省卫生计生委、省人力资源和社会保障厅和省社保局了解到,目前我省门诊特殊疾病报销分为三大类:城镇从业人员门诊特殊疾病可报销的病种有24种;城镇居民门诊特殊疾病可报销病种有30种;农村居民(新农合患者)门诊特殊疾病可报销病种有25种。

  符合条件但未申请,不能享受门诊治疗报销

  如今,是否有一些符合条件的患者,由于不知情而未申请门诊治疗报销呢?

  省社保局相关工作人员表示,这样的情况可能确实有,因为有的人不关注政策,或者就医时医护人员也没有告知,虽然患者符合条件,但其本人未提出申请,所以不能享受门诊治疗报销。

  据省卫生计生委基层处工作人员介绍,我省农村居民在乡镇卫生院、村卫生室治疗是可以全部报销的,而在二级、三级医院门诊治疗则需要符合病种范畴,且患者提出申请,经审核符合相应条件者,才能享受门诊治疗报销。

  【政策】

  一、城镇从业人员

  2015年1月1日起施行的《海南省城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定了门诊特殊疾病病种和报销补偿标准。

  1.门诊特殊疾病病种及定额报销标准:

  2.申请条件及程序:

  条件:参保人申请的门诊特殊疾病病种必须符合《基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》规定。

  ●异地居住人员将申请门诊特殊疾病必备材料报参保地社保经办机构申请认定。未经社保经办机构认定的,统筹基金不予支付。

  ●参保人连续中断治疗六个月(含六个月)以上的,如需继续治疗,须由其就诊的特殊疾病定点医疗机构提供认定标准中列举的相关检查报告和情况说明。连续中断治疗一年以上的,如需继续治疗,须重新申请认定。

  ●参保人在门诊进行泌尿系统震波碎石治疗的,须向定点医疗机构申请获准后并立即进行治疗,所发生的治疗费用由定点医疗机构在次月10日前将相关材料报送社保经办机构审核并纳入基本医疗保险基金支付。

  ●享受门诊特殊疾病待遇参保人所选择的定点医疗机构,原则上一年内不予变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的,持已认定的《海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,到参保地社保经办机构医保部门办理变更手续。

  2015年7月1日起,施行的《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》,规定了我省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种和报销补偿标准。

  二、城镇居民

  1.门诊特殊疾病病种和定额报销标准:

  2.申请条件及程序:

  条件:参保人申请办理门诊特殊疾病,须符合《海南省城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》规定。

  ●异地居住人员将申请门诊特殊疾病必备材料报参保地社保经办机构申请认定。未经社保经办机构认定的,统筹基金不予支付。

  ●参保人连续中断治疗六个月(含六个月)以上的,如需继续治疗,须由其就诊的特殊疾病定点医疗机构提供认定标准中列举的相关检查报告和情况说明。连续中断治疗一年以上的,如需继续治疗,须重新申请认定。

  ●参保人在门诊进行泌尿系统震波碎石治疗的,须向定点医疗机构申请获准后并立即进行治疗,所发生的治疗费用由定点医疗机构在次月10日前将相关材料报送社保经办机构审核并纳入基本医疗保险基金支付。

  ●享受门诊特殊疾病待遇参保人所选择的定点医疗机构,原则上一年内不予变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的,持已认定的《海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,到参保地社保经办机构医保部门办理变更手续。

  三、农村居民

  2013年2月1日起,施行《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2013版)》,规定了我省农村居民(新农合患者)的门诊特殊疾病病种及报销比例。

  1.门诊特殊疾病病种(慢性病特殊病种):

  2.补偿标准

  上述25种慢性病特殊病种,新农合患者在与新农合信息系统完成对接的二级以上定点医疗机构发生的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围,实行医院垫付即时结报。

  其中,慢性病特殊病种门诊补偿不设起付线,其可补偿费用按不低于60%的比例补偿,各统筹地区可按不同病种设定年度补偿总额上限。

  各种恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能衷竭(血透、腹透治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等8种特殊病种,其可补偿的门诊费用参照同级医院住院报销比例和最高限额政策执行。

  此外,各统筹地区应结合当地实际情况,综合考虑当地疾病谱和基金承受能力,制定具体的慢性病特殊病种门诊补偿管理办法。也因为此,我省各市县慢性病特殊病种门诊补偿标准可能不相同。

  3.申请条件及程序

  新农合患者凭医院出具的病历证明等相关材料,到参合地合管办申请门诊慢性病特殊病种治疗,符合条件的将会提供一个门诊慢病证,有了该证就可以在门诊治疗享受报销了。

  4.三亚陵水农村居民享城镇居民待遇农村建档立卡贫困户门诊报销比例提高5%

  4月12日,记者从省卫计委了解到,陵水启动“三医联动”综合改革后,目前已实现城乡居民大病保险的并轨,因此陵水的农村居民享受与城镇居民同样的报销待遇,报销病种为30种。此外,三亚的农村居民也享受与城镇居民同样的门诊报销待遇。

  此外,海南省健康扶贫工程实施后,提高了慢性病特殊病种门诊报销比例,患有25种慢性病特殊病种的农村建档立卡贫困参合患者,在省内省级、市县级新农合公立定点医疗机构门诊就诊,报销比例提高5个百分点,即门诊报销比例由70%提高到75%。

  同时,各个市县还根据情况进行相应补偿。比如,儋州市的农村建档立卡贫困户,门诊看病经报销后剩余的25%由该市财政补贴,实行免费治疗,不需个人付费,即可到医院门诊治疗。

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