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海南“领跑”异地就医结算

2016-12-25 10:17   来源:《瞭望》新闻周刊
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越来越多来三亚过冬的“候鸟”人群,对海南跨省异地就医结算提出新的要求

    日前,海南与30个省区市签订合作协议,率先实现异地就医结算全国覆盖。这意味着,异地就医面临的“跑腿”、“垫资”难题在海南基本得到解决。

    海南何以在异地就医结算中“领跑”全国?海南的经验是否能够复制?

    异地结算便利“候鸟”族

    椰风海韵,碧海蓝天。冬日的海南,“候鸟”老人逐渐增多。

    哈尔滨75岁的退休干部彭春辉就是典型的“候鸟”族——他已连续10年在三亚过冬,亲历了海南探索异地就医的全过程。

    彭春辉告诉《瞭望》新闻周刊,他退休后身体不适,每天都要吃药控制高血压和糖尿病,如何报销这笔医药费,一直是他在三亚过冬时的心理负担。“每次都得攒够一定数量后把单据寄回去,还要担心票据在路上丢失或因盖章不全、单据不够而不能报销。”

    彭春辉只是异地就医人群中的一员。国家卫计委发布的《中国流动人口发展报告(2015)》显示,“十二五”期间,我国流动人口年均增长约800万人,到2014年底达2.53亿人。这意味着,有相当一批人远离户籍地在外地生活,异地生病、就医、住院在所难免。

    异地就医及时结算的紧迫性在海南尤为突出。作为全国最大的经济特区和唯一的热带海洋岛屿省份,海南因其得天独厚的区位优势和环境特点,外来创业、就业、定居、度假、投资的人口历来较多。尤其是在2009年底,海南开始建设国际旅游岛后,来琼人数剧增。以三亚为例,全市户籍人口仅58万多人,而每年冬天的“候鸟”人群就达到30万至40万(不含短期旅游人数),如此大量的外来人口,对跨省异地就医结算提出新的要求。

    为解决像彭春辉这样的“候鸟”人群的需求,2009年,海南在全国率先启动跨省异地就医结算,当年与广东、广西、贵州、黑龙江、山西等5省(区)的共5个统筹区签订异地就医结算合作协议。

    海南和黑龙江“牵手”异地就医结算,让彭春辉体验到便利:2011年,彭春辉在三亚看病买药花费约7000元,在医院结算医疗费时,只用了不到半个小时,医保的费用就完成了结算。解决后顾之忧后,彭春辉还邀请同事一家在三亚养老。

    今年9月,海南省社保局与上海市医保中心签订了异地就医结算合作协议。至此,海南异地就医结算合作范围扩大至全国30个省区市和新疆生产建设兵团的223个统筹区,率先实现省级统筹区全国覆盖。

    结算模式“私人订制”

    结算模式是异地就医结算的核心,不仅要符合不同统筹区的政策规定,操作还要简便可行。在没有现成经验可循的情况下,海南探索出3种结算模式“牵手”不同省份,初步实现了“数据网上来回跑,群众办事不用跑”的目标。

    其一,即时结算模式。采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施项目》,按参保地医保待遇标准,结算系统自动审核结算,参保人在就医地定点医院即时结账。这种模式适用于合作双方均建设了异地就医结算系统,真正实现“数据网上走”。据悉,海南与重庆、新疆、云南、广州等地的合作就采用此种模式。

    其二,延时结算模式。医院将参保人就医信息“打包”上传海南异地就医结算平台,由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算,将结果通过互联网回传平台,医院根据回传结果与参保人直接结账。这种模式适用于与海南省尚未建立异地就医结算系统平台的统筹区开展合作,参保人在结算前虽有“等待审核期”,但也能实现直接结算。海南与甘肃、辽宁、内蒙古等地合作采用这一模式。

    其三,点对点结算模式。由异地定点医院与参保地经办机构直接签订服务协议,通过系统直联方式实行实时结算。海南与广东省湛江市的3家医院合作采用该模式,以有效解决海南省热带科学院等单位3000多名在湛江长期居住人员的就医问题。

    据海南省社保局医保处处长李向阳介绍,3种结算模式中效率最高的是即时结算模式。这种模式可简单概括为:就医地管理,参保地待遇,目录互认,统一清算。这种模式能让参保人在出院时享受到真正意义上的即时结算。延时结算模式最终要向即时结算模式并轨,点对点模式仅是“偶一为之”。

    在李向阳看来,“3种模式不仅减少了参保人经济负担、简化了报销程序,实现异地就医与参保地就医一样方便,关键还使医保基金支付更加安全。”

    李向阳解释说,由于所有业务均需通过系统自动完成,避免了因人工审单误差以及假发票报销带来的基金损失。截至今年5月,海南异地就医结算服务量46728人次,发生医疗费用总额1.59亿元,其中医疗保险统筹基金支付1.12亿元。

    如何实现“全国漫游”

    海南省社保局及业内人士表示,异地就医即时结算契合很多人的实际需求,但由于各地具体政策、参保水平、报销范围不尽相同,推广“海南模式”还需解决4个问题。

    首先,在异地就医结算中,海南省建立了异地就医结算周转金,用于解决异地就医定点医疗机构垫付医疗费用的问题,但我国大部分省份没有建立周转金制度,海南异地就医结算费用回款慢的问题也比较突出。对此,李向阳建议,国家需出台异地就医结算周转金制度,各省也相应建立异地就医结算专户,用于省内各统筹区与省级之间的异地就医清算。

    其次,由于参保人异地就医点多、线长,比较分散,而且就医人次逐年增加,核查成本较高,参保地社保经办机构不可能到所有参保人异地就医地进行核查,参保地对异地就医实施监管较难,这就需要异地就医诊疗行为由就医地社保经办机构负责监管,明确监管责任。

    再次,医保待遇结算的依据是国家基本药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准三个目录,由于各省及统筹区三大目录差异较大,异地就医结算只能按照就医地目录和参保地的待遇标准进行结算,造成参保人异地就医的待遇与在参保地结算不一致。中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为,亟需全国建立标准化、规范化的统一医保目录,使参保人在省外异地就医医保待遇与参保地一致。

    最后,针对异地就医结算平台的建设,李向阳说,部分省份还没有建立异地就医结算平台,使海南异地就医结算系统无法与之对接,建议建立国家异地就医结算平台,并连接各省区市异地就医结算平台,全国异地就医结算数据全部在这一系统运行,以实现异地就医结算数据的大集中,使参保人在全国任一地方就医都能得到即时结算。

    积多年工作经验,李向阳表示:“从国家层面上衔接、完善和统一有关的医保政策,打破现有医保制度条块分割的局面,消解地方之间的利益冲突,医保‘全国漫游’方能实现。”(记者李金红)

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